Définition de l'incontinence: L'incontinence est une émission incontrôlée d'urine et/ou de matière fécale. Bien que l’incontinence soit encore taboue dans notre société, elle n’en est pas moins une pathologie qui touche un grand nombre de personnes. Elle se manifeste sous plusieurs formes et touche un large public qui, contrairement aux idées reçues, n’est pas constitué uniquement de personnes âgées. Avec plus de 3 millions de Français concernés, l’incontinence urinaire constitue un véritable enjeu en matière de santé publique. L’incontinence urinaire peut concerner tous les âges de la vie hommes et femmes confondus.

Prévalence de l'incontinence urinaire chez la femme: Dans la population féminine, la prévalence de l’incontinence urinaire varie selon les études de 10 à 57%. Cette prévalence augmente avec l’âge. A partir de plusieurs milliers de questionnaires, une étude norvégienne a permis d’établir la prévalence de l’incontinence urinaire par classe d’âge. Il est ainsi ressorti que :

• 12% des femmes de 20 à 29 ans souffrent d'incontinence
• 25 % des femmes de 60 à 69 ans souffrent d'incontinence
• 32% des femmes de plus de 80 ans souffrent d'incontinence

 

L'incidence du type d'incontinence chez la femme: Au sein des patientes incontinentes, tous âges confondus:

• Près de la moitié présentent une incontinence urinaire d’effort,
• 10 à 20% seulement une incontinence urinaire par impériosité,
• Le reste de la population présente une incontinence urinaire mixte.

En analysant le type d’incontinence en fonction de l’âge, il apparaît que l’incontinence urinaire d’effort prédomine chez la femme jeune (moins de 50 ans), tandis que l’incontinence urinaire par impériosité et l'incontinence mixte prédominent chez la femme plus âgée (plus de 50 ans).

L'incontinence chez l'homme: Dans la population masculine, la prévalence de l’incontinence urinaire a été moins étudiée que chez la femme. Concernant l’hyperactivité vésicale (= incontinence par impériosité), on ne retrouve pas de différence notable entre les deux sexes avec une prévalence allant de 12 à 16% dans la population masculine âgée de 18 ans et plus avec une augmentation de la prévalence liée au vieillissement. L’incontinence urinaire d’effort chez l’homme est consécutive à la prise en charge d’une pathologie prostatique dans la majorité des cas. Ainsi, il est réalisé en France environ 30000 prostatectomies totales pour cancer de prostate. L’incidence de l’incontinence persistante au delà de 6 mois est d’environ 25%, avec 3 à 5% des patients qui ont une incontinence totale permanente justifiant une prise en charge chirurgicale. Il faut retenir et insister sur le fait que, à l'encontre des idées reçues, l'incontinence n'est pas uniquement une pathologie du 3ème et 4ème âge mais peut toucher à tout âge.

 

Les femmes sont plus touchées que les hommes par les problèmes de fuites urinaires. Cette inégalité face à l'incontinence s'explique en partie par les impacts physiologiques dus à la grossesse, à l'accouchement et à la ménopause. La continence de la femme fait intervenir trois facteurs actifs: le sphincter lisse, le sphincter strié et les muscles du périnée (système de soutien des organes pelviens). Une altération de l’un de ces facteurs actifs ou de la commande nerveuse de ces facteurs peut être source d’incontinence. On distingue trois grands types d’incontinence urinaire très différents tant dans leurs symptomes que dans les traitements existants :

• L’incontinence urinaire d’effort dans 50% des cas.
• L’incontinence urinaire par impériosité dans 20% des cas.
• L’incontinence urinaire mixte dans 30% des cas.

L'incontinence d'effort est la forme la plus fréquente chez la femme. Les autres types d'incontinence (l'incontinence par impériosité et l'incontinence mixte qui combine incontinence par impériosité et incontinence d'effort) sont plus fréquents chez les femmes plus agées .

Les différents types d'incontinence féminine

 

L'incontinence urinaire d'effort: Cette forme d'incontinence est caractérisée par une faiblesse des muscles du périnée et du sphincter urinaire qui maintiennent fermée la vessie et empêchent naturellement les écoulements d'urine. L’incontinence urinaire d’effort est caractérisée par une fuite involontaire sans aucune sensation de besoin d’uriner et qui survient lors d'efforts. C'est l'augmentation de la pression abdominale durant un effort, comme par exemple la toux, le soulèvement d'une charge ou de toute autre activité physique qui entraîne une fuite d'urines. L'incontinence d'effort est liée à un dysfonctionnement du système ligamento-musculaire qui assure la fermeture du canal de l’urètre. Deux grands mécanismes sont à l’origine de l’IUE :

• La perte du support anatomique (constitué de la paroi vaginale antérieure, et des muscles du périnée) de la base de la vessie (col vésical) et de la portion initiale de l’urètre (canal par lequel s'écoulent les urines) . Ce support anatomique joue le rôle d’un « hamac », assurant un appui pour la base de l’urètre et de la vessie pendant l’élévation de pression abdominale survenant au cours d’un effort. Il s’ensuit une chute vers le bas (ptose) du col de la vessie. Ainsi le médecin spécialiste parlera d’hypermobilité urétrale ou de chute du col vésical (cervico-cystoptose).

• L’insuffisance sphinctérienne : le col vésical est muni d'un sphincter (muscle circulaire) permettant l'ouverture et la fermeture de celui-ci au moment de l'émission des urines (la miction). Le sphincter s'apparente ainsi à un "robinet". L'insuffisance sphinctérienne correspond à une altération du fonctionnement de l’appareil sphinctérien de la vessie (sphincters lisses et striés), qui de ce fait ne joue plus son rôle de fermeture.

C'est donc principalement lors des efforts que les fuites ont lieu. Une simple toux peut engendrer une pression suffisante pour que le sphincter ne puisse garder l'urètre fermé. Dans le cas d'une incontinence d'effort, la faiblesse du sphincter et des muscles du périnée ne permet pas d'assurer leur fonction de contrôle. En effet, la pression abdominale exercée sur le périnée lors d'un effort (mouvement, toux...) entraîne une pression supérieure à la résistance du sphincter et du périnée entrainant les fuites. Le principal facteur de risque reste l'accouchement.

Les causes: L’incontinence urinaire d'effort est consécutive à plusieurs causes, parfois associées entre elles :

• Traumatismes obstétricaux : lors des grossesses et de l’accouchement en particulier, le périnée des femmes subit une détérioration pouvant entraîner une incontinence temporaire. Elle est observée notamment dans le cas d’accouchement de bébé dépassant les 4 kilogrammes. Le nombre de grossesses et les éventuelles déchirures périnéales intervenues lors de l’accouchement sont des facteurs de risques supplémentaires pour la femme. Plus le périnée est sollicité durant l'accouchement et plus grande est la probabilité de développer une incontinence d'effort. Certaines études scientifiques ont montré que des facteurs comme le poids important du bébé, un périmètre cranien élevé ou encore les accouchements par le siège augmentent considérablement les risques d'incontinence à l'effort.
• Les traumatismes chirurgicaux engendrés par une hystérectomie (ablation de l’utérus), une chirurgie rectale…
• La Ménopause: les modifications hormonales qui l’accompagnent sont responsables d’une atrophie vulvo-vaginale et de la muqueuse urétrale, d’une diminution de la sensibilité du sphincter lisse, autant de facteurs qui altèrent l’efficacité du mécanisme sphinctérien et de support de la vessie et de l’urètre. Toutefois, le rôle de la ménopause dans la survenue de l’incontinence urinaire est discuté.
• Les Pathologies mécaniques par effort de poussées abdominales répétées responsables d’une faiblesse du système de soutien des organes pelviens.
• La constipation : les augmentations de pression abdominale qu’elle entraine par les poussées répétées au moment de la défécation ont un retentissement sur le plancher pelvien assurant le maintien de la vessie et de l’urètre.
• La toux chronique et le tabagisme : les femmes fumeuses auraient 2 à 3 fois plus de risque de devenir incontinentes par rapport aux femmes non fumeuses.
• L’activité sportive et professionnelle : L’incontinence étant liée directement à l’état du périnée, certaines professions impliquant le port de lourdes charges ou encore la pratique de sports, comme l’athlétisme, nécessitant de fortes poussées abdominales répétées peuvent être à l’origine d’incontinence ou de fuites urinaires
• L’obésité.



 

L'incontinence urinaire par impériosité: Cette forme d'incontinence appelée également incontinence par instabilité vésicale est caractérisée par des envies pressantes que l'on ne peut réprimer. Elle est caractérisée par une fuite involontaire d’urine, accompagnée ou immédiatement précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée et retenue. Ces fuites sont la conséquence de contractions anormales de la vessie pendant le remplissage de la vessie. Ces contractions surviennent alors que la vessie est peu remplie. Le sphincter urétral reste correctement fermé, mais la pression dans la vessie devient supérieure à la pression du sphincter urétral. Le verrou du sphincter urétral est donc forcé et l'urine peut sortir vers l'urètre et l'orifice urinaire. Ainsi, une fuite d'urine se produit en dehors de toute miction consciente et volontaire. Elle s’associe fréquemment à une augmentation anormale du nombre de mictions en journée et/ou nocturne. L’interrogatoire retrouve souvent des stimuli identifiables (clé dans la porte, mains sous l’eau froide …) La contraction de la vessie est sous la dépendance de récepteurs, dénommés récepteurs muscariniques, contenus dans le muscle de la paroi vésicale. La contraction du muscle vésical se produit lorsqu’une molécule dénommée acétylcholine, libérée par des neurones, et transmise à la vessie via le nerf parasympathique, se fixe au niveau des récepteurs muscariniques. C'est donc ce mécanisme qui engendre la contraction du muscle de la vessie et les mictions. Chez une personne ne souffrant pas d'incontinence, la molécule acétylcholine, est libérée de façon consciente lorsque l'envie d'uriner se fait ressentir ce qui entraine une contraction normale de la vessie. Chez une personne souffrant d'incontinence par impériosité, la molécule acétylcholine est libérée par le cerveau sans contrôle conscient et volontaire de la personne ce qui entraine des fuites urinaires non controlées.

• L'incontinence urinaire mixte: L'incontinence urinaire mixte est une forme d'incontinence d’effort combinée avec une incontinence par impériosité.
• L'incontinence fécale: L'incontinence fécale correspond à une perte incontrôlée de selles et/ou de gaz.
• L'incontinence neurogène: La « vessie neurologique » se définit par tout trouble mictionnel retrouvé chez un patient présentant un trouble neurologique. Ces troubles urinaires résultent de l’atteinte du système nerveux central et ou périphérique, sous commande de la volonté (somatique) ou indépendant de la volonté (végétatif).
• L’incontinence urinaire permanente: Il s’agit d’une forme très rare d’incontinence, qui survient en dehors de tout besoin, de tout effort, de jour comme de nuit.

Elle résulte le plus souvent d’une communication entre l’appareil urinaire et le vagin, notamment en cas de fistule vésico-vaginale, trajet anormal reliant la vessie au vagin, ou en cas d’ectopie d’abouchement d’un uretère, qui normalement s’abouche dans la vessie, et qui en cas d’ectopie peut s’aboucher dans le vagin ou dans l’urètre sous le sphincter strié. En dehors de ce contexte, certaines insuffisances sphinctériennes majeures peuvent se présenter ainsi.

Les causes: On distinguera les causes urologique, neurologique et idiopathique (pas de cause retrouvée). Les causes urologiques sont : Toute irritation de la muqueuse vésicale peut être source d’impériosités. Les causes d’irritation vésicales sont nombreuses :

• Cystite infectieuse classiquement appelée infection urinaire basse.
• Cystite lié à la présence d’un calcul vésical.
• Cystite secondaire à une radiothérapie pelvienne ; on parlera alors de cystite radique.
• Cystite médicamenteuse : plusieurs médicaments ont été incriminés comme certaines chimiothérapies ou certains anti-inflammatoires non stréroidiens.
• Cystite interstitielle : il s’agit d’une maladie complexe dont le mécanisme est mal connu et qui associe fréquemment aux impériosités une pollakiurie majeure et des douleurs pelviennes, sans causes spécifiques.
• Irritation vésicale par une tumeur de la vessie.
• Toute obstruction chronique du bas appareil urinaire par obstacle aboutit à une hyperpression dans la vessie à l’origine d’altération des fibres musculaires de la paroi vésicale et de lésions de dénervation. Il en résulte une hypersensibilté des fibres musculaires qui explique la symptomatologie d’urgences mictionnelles et de pollakiurie associée au syndrome obstructif (difficulté pour uriner avec sensation de poussées). Cette symptomatologie est plus fréquente chez l’homme. Chez la femme elle peut être secondaire à une sténose (diminution du calibre) de l’urètre ou à une compression de l’urètre par un prolapsus sévère (descente des organes pelviens au travers de la paroi du vagin, vessie et/ou utérus et/ou rectum) ou une tumeur pelvienne.
• Les causes neurologiques sont : Toute pathologie neurologique portant atteint à la voie de contrôle neurologique de la vessie est potentiellement source d’impériosités. C’est ce que l’on retrouve chez les patients atteints de sclérose en plaque, de maladie de Parkinson...

 

 

L'homme est moins touché par l'incontinence que la femme comme les chiffres en témoignent. Cela est du au fait que le système de continence passif est plus développé chez l’homme que chez la femme. Le système de continence passif repose sur la longueur de l’urètre plus long que chez la femme et sur la présence autour de la portion initiale de l’urètre de la glande prostatique qui, quand elle augmente de volume, devient source d’obstruction à l’écoulement des urines et de ce fait représente un mécanisme contre une éventuelle incontinence urinaire. De plus le sphincter strié de l’homme est plus puissant que celui de la femme. Dans la majorité des cas l'incontinence masculine est une incontinence par regorgement due à une hypertrophie de la prostate. Les cas d'incontinence liés à une insuffisance sphinctérienne sont peu fréquents et souvent dus à une intervention chirurgicale sur les voies urinaires ou la prostate. La prostate est un organe en forme de châtaigne situé immédiatement sous la vessie, en arrière de la symphyse pubienne et en avant du rectum. Elle entoure sur 3 à 4 cm l’urètre, canal par lequel les urines sont évacuées de la vessie. Sa partie supérieure (appelée base) est contre la vessie et sa partie inférieure (appelée apex) est en bas en contact avec le sphincter strié. Elle est étroitement intriquée avec les deux sphincters qui assurent une bonne continence urinaire. Le sphincter lisse se situe au niveau du col vésical (donc côté vessie) et le sphincter strié (seul accessible à la commande volontaire) se situe en aval, sur l’urètre, juste sous la partie inférieure de la prostate. L’essentiel de la prostate, constituée de glandes, est entourée par une capsule fibro-élastique appelée coque prostatique.

 

Les différents types d'incontinence masculine

L'incontinence urinaire par regorgement: C’est de loin la forme la plus fréquente d’incontinence de l’homme. Les symptômes sont des envies fréquentes d'uriner associées à de faibles jets d'urines souvent suivis de gouttes post mictionnelles appelées "gouttes retardataires". Elle est due à une fuite d'urine secondaire à une rétentention d'urine chronique. Cette incontinence peut être le résultat :

• D’un obstacle chronique ou ancien à l’écoulement des urines.
• D’un dysfonctionnement vésical.
• D’une pathologie neurologique.

La cause obstructive est la principale cause de ce type d’incontinence. Cet obstacle est le plus souvent mécanique et peut se situer à un ou plusieurs niveaux de l’urètre (comme par exemple une tumeur prostatique), du col de la vessie au méat urinaire (abouchement de l’urètre au niveau du gland). La conséquence d’un obstacle chronique à l’écoulement des urines est que progressivement le muscle de la vessie devant systématiquement se contracter fortement pour vaincre l’obstacle, s’affaiblira progressivement avec à terme l’impossibilité pour lui de se contracter pour éliminer des urines. Il s’ensuivra une accumulation des urines dans la vessie dénommée "rétention vésicale chronique". Dès lors seul le « trop plein » sera évacué sous formes de fuites urinaires, et on parlera alors d’incontinence urinaire par regorgement. Pour résumer, l'obstacle empêche la vessie de se vider. L'urine ne peut rester dans la vessie totalement remplie qui "déborde" donc vers l'urètre.

Les causes Chez le sujet de plus de cinquante ans, la compression de l’urètre prostatique par une prostate augmentée de volume est responsable de la majorité des causes d’obstruction à l’écoulement des urines. Cette augmentation du volume prostatique plus communément appelée adénome de la prostate est une augmentation bénigne du volume des glandes prostatiques, ne correspondant pas à un cancer de la prostate. Cet adénome sera responsable de signes urinaires obstructifs tels que des mictions à jet urinaire faible, nécessitant parfois des efforts de poussées abdominales, et pouvant être réalisées en deux temps. Régulièrement la fin de la miction s’accompagne de l’émission incontrôlée de quelques gouttes d’urines, dénommées gouttes retardataires ou incontinence post mictionnelle, qu’il faudra bien distinguer de l’incontinence par regorgement qui elle ne s’associe plus à des mictions « normales ». L’obstruction peut être secondaire à une pathologie intrinsèque à l’urètre, notamment en cas de rétrécissement de celui-ci, on parlera de sténose urétrale. Ces sténoses peuvent toucher toutes les portions de l’urètre, être unique ou multiples. Elles peuvent faire suite à des infections urinaires, des traumatismes de l’urètre non ou mal traités ou alors être idiopathiques, c'est-à-dire sans causes retrouvées. D’autres causes obstructives, plus rares, peuvent être retrouvées comme une tumeur de l’urètre ou un calcul intra-urétral. En dehors des causes obstructives, toute pathologie neurologique à l’origine d’un dysfonctionnement vésical ou le diabète sucré sévère peuvent occasionner ce type d’incontinence.



L'incontinence urinaire par impériosité: Cette forme d'incontinence appelée également incontinence par instabilité vésicale est caractérisée par une fuite involontaire d’urine, par le canal de l'urètre, accompagnée ou immédiatement précédée d’un besoin urgent et irrépressible d’uriner aboutissant à une miction ne pouvant être différée et retenue. Ces fuites sont la conséquence de contractions anormales de la vessie pendant le remplissage de la vessie. Ces contractions surviennent alors que la vessie est peu remplie. Le sphincter urétral reste correctement fermé, mais la pression dans la vessie devient supérieure à la pression du sphincter urétral. Le verrou du sphincter urétral est donc forcé et l'urine peut sortir vers l'urètre et l'orifice urinaire. Ainsi, une fuite d'urine se produit en dehors de toute miction consciente et volontaire. Elle s’associe fréquemment à une augmentation anormale du nombre de mictions en journée et/ou nocturne. L’interrogatoire retrouve souvent des stimuli identifiables (clé dans la porte, mains sous l’eau froide …). La contraction de la vessie est sous la dépendance de récepteurs, dénommés récepteurs muscariniques, contenus dans le muscle de la paroi vésicale. La contraction du muscle vésical se produit lorsqu’une molécule dénommée acétylcholine, libérée par des neurones, et transmise à la vessie via le nerf parasympathique, se fixe au niveau des récepteurs muscariniques. C'est donc ce mécanisme qui engendre la contraction du muscle de la vessie et les mictions. Chez une personne ne souffrant pas d'incontinence, la molécule acétylcholine, est libérée de façon consciente lorsque l'envie d'uriner se fait ressentir ce qui entraine une contraction normale de la vessie. Chez une personne souffrant d'incontinence par impériosité, la molécule acétylcholine est libérée par le cerveau sans contrôle conscient et volontaire de la personne ce qui entraine des fuites urinaires non controlées.

Les causes: On distinguera les causes urologique, neurologique et idiopathique (pas de cause retrouvée). Les causes urologiques sont : Toute irritation de la muqueuse vésicale peut être source d’impériosités. Les causes d’irritations vésicales sont nombreuses :

• Cystite infectieuse classiquement appelée infection urinaire basse.
• Cystite liée à la présence d’un calcul vésical.
• Cystite secondaire à une radiothérapie pelvienne ; on parlera alors de cystite radique.
• Cystite médicamenteuse : plusieurs médicaments ont été incriminés comme certaines chimiothérapies ou certains anti-inflammatoires non stéroidiens.
• Cystite interstitielle : il s’agit d’une maladie complexe dont le mécanisme est mal connu et qui associe fréquemment aux impériosités une pollakiurie majeure et des douleurs pelviennes, sans causes spécifiques.
• Irritation vésicale par une tumeur de la vessie.
• Toute obstruction chronique du bas appareil urinaire par obstacle aboutit à une hyperpression dans la vessie à l’origine d’altération des fibres musculaires de la paroi vésicale et de lésions de dénervation. Il en résulte une hypersensibilté des fibres musculaires qui explique la symptomatologie d’urgences mictionnelles et de pollakiurie associée au syndrome obstructif (difficulté pour uriner avec sensation de poussées). Cette symptomatologie est plus fréquente chez l’homme.

Les causes neurologiques sont : Toute pathologie neurologique portant atteint à la voie de contrôle neurologique de la vessie est potentiellement source d’impériosités. C’est ce que l’on retrouve chez les patients atteints de sclérose en plaque, de maladie de Parkinson...

 

 

L'incontinence urinaire d'effort: Cette forme d'incontinence est caractérisée par une faiblesse des muscles du périnée et du sphincter urinaire qui maintiennent fermée la vessie et empêchent naturellement les écoulements d'urine. Les incontinences d'effort chez l'homme sont majoritairement dues à la chirurgie. Elles apparaissent généralement après une prostatectomie ou une prostato-cystectomie qui peuvent endommager les tissus du sphincter et entraîner une incontinence.

Les causes: Cette incontinence est quasi exclusivement la conséquence d’une intervention chirurgicale sur la prostate, adénomectomie prostatique pour adénome de prostate, prostatectomie radicale pour cancer de la prostate. Toutefois elle peut survenir aussi dans les suites d’une chirurgie rectale pour cancer. La prostatectomie radicale consiste en l'ablation chirurgicale totale de la prostate et des vésicules séminales en vue de guérir d’un cancer de la prostate. L’incontinence urinaire est la plus fréquente des complications après prostatectomie radicale. Elle semble survenir exceptionnellement pour certains auteurs et au contraire encore assez fréquemment pour d’autres. Quel que soit son taux exact de survenue, elle demeure une complication extrêmement désagréable pour le patient et pour le chirurgien. Deux mécanismes ont été avancés dans la littérature, une lésion sphinctérienne directe per-opératoire à l’origine d’une déficience sphinctérienne (dans 2/3 des cas) et une instabilité vésicale post-opératoire (hyperactivité vésicale) (dans 10% des cas), ces deux mécanismes pouvant être associés dans près de 1/3 des cas. L’hypothèse d’une lésion sphinctérienne chirurgicale semble la première à évoquer du fait de la nature même du geste chirurgical puisque la prostatectomie radicale peut toucher simultanèment le col vésical et le sphincter strié de l’urètre. La majorité de ces incontinences s’expriment par quelques fuites d’urine apparaissant plus ou moins tardivement dans la journée avec la fatigue et à l’effort. Pour d’autres cette incontinence peut être majeure. Plusieurs facteurs de risque d’incontinence urinaire post prostatectomie ont été incriminés comme l’âge, le stade de la maladie, la technique chirurgicale, un antécédent de résection de la prostate pour adénome de prostate. L’adénome de prostate est une augmentation bénigne du volume de la glande prostatique entraînant des troubles urinaires. En cas de troubles urinaires majeurs résistant à un traitement médical bien conduit, l’urologue aura recours à un traitement chirurgical de l’adénome. Si l’adénome est de petit volume, il pourra être raboté (« gratter » la prostate) par les voies naturelles, par contre en cas de volume important, il sera retiré après une courte incision de la paroi abdominale. Dans les deux cas toute la prostate n’est pas retirée puisque la coque de la prostate sera conservée. Quelle que soit la technique utilisée, l’incontinence urinaire surviendra en cas de lésion du sphincter strié. Mais globalement, l’incontinence après traitement d’un adénome de prostate est rare, souvent transitoire (10%) et ne persistera que dans 1% des cas.

 

 

L'incontinence neurogène: La « vessie neurologique » se définit par tout trouble mictionnel retrouvé chez un patient présentant un trouble neurologique. Ces troubles urinaires résultent de l’atteinte du système nerveux central et ou périphérique, sous commande de la volonté (somatique) ou indépendant de la volonté (végétatif).

 

 

Le nombre d’enfants potentiellement concernés par l’énurésie nocturne peut être estimé à 400 000 en France.

Définition de l'énurésie: l'énurésie est l'émission d'urine inconsciente et involontaire (incontinence d'urine), survenant de façon répétée au lit ou dans les vêtements. L'énurésie survient en l'absence d'atteinte du tractus urinaire (appareil urinaire), le plus souvent la nuit, chez les enfants de plus de 5 ans.

Une définition plus précise intègre la notion de fréquence : on parle d’énurésie quand l’incontinence urinaire a lieu au moins 2 fois par semaine et qu'elle entraîne une souffrance notable avec une altération du fonctionnement social, scolaire ainsi que familial.

Explications L’énurésie est une incontinence urinaire diurne (fuites urinaires de jour) ou nocturne (fuites urinaires de nuit) touchant l’enfant. Elle se définit comme une miction normale et complète, involontaire et inconsciente, sans lésion de l’appareil urinaire à un âge où le contrôle de la miction est normalement acquis. La continence urinaire diurne et nocturne (contrôle de la miction) est acquise normalement avant l’âge de cinq ans avec « l’apprentissage de la propreté ». Il faut savoir qu’à 2 ans, 90% des enfants sont énurétiques la nuit, à 3 ans près de 25 % des enfants ne sont pas propres la nuit. Ensuite, chaque année, 10% des enfants verront disparaître spontanément leurs mictions nocturnes, si bien qu’à 5 ans 15% des enfants sont énurétiques. De ce fait il ne semblera pas raisonnable de proposer une prise en charge médicamenteuse à un enfant de moins de 5 ans, même sous la contrainte parentale.

Les origines de l'énurésie L’origine de l’énurésie est souvent d’ordre psychologique. Ainsi, une éducation trop rigide, un événement marquant comme l’arrivée d’une petite ou d’un petit frère peut être à l’origine de l’énurésie chez l’enfant. L’énurésie peut également trouver son origine dans une immaturité du système vésical avec une déficience d’inhibition du nerf parasympathique.

Les chiffres L’énurésie est un trouble du contrôle de la miction et non de la miction elle-même. L’énurésie est à la fois un symptôme et un état pathologique. L’énurésie nocturne est dite « isolée » si elle n’est pas associée à un trouble mictionnel diurne. On distingue l’énurésie dite « primaire » quand les troubles n’ont pas été précédés par une période de continence et l’énurésie dite secondaire si le trouble a été précédé d’une période de continence supérieure à 6 mois sans aucun traitement. On estime à 80% des cas d’énurésie comme relevant de l’énurésie primaire. L’énurésie la plus fréquente est donc l’énurésie nocturne primaire qui à elle seule représente de 60 à 85 % des fuites urinaires chez l’enfant. Les garçons sont plus touchés par l’énurésie nocturne que les filles en atteignant une prévalence estimée entre 6 % et 10% à l’âge de 7 ans. Sa fréquence baisse entre 1 et 2% chez les jeunes de 15 ans.

Les prédispositions à l'énurésie On reconnaît à l’énurésie plusieurs facteurs prédisposants. Le premier et plus important est le facteur génétique. L’énurésie nocturne est très souvent une pathologie héréditaire. Découvrir en consultation que son père ou sa mère a déjà eu ce problème a le mérite de dédramatiser la situation de l’enfant énurétique.

• Le facteur vésical : l’énurésie nocturne apparaît comme un retard dans la maturation des voies nerveuses contrôlant la production d’urine et de la fonction nocturne de la vessie. En effet, une polyurie nocturne (ou hyperdiurèse nocturne), résultant d’un défaut de sécrétion nocturne d’hormone ADH (hormone anti-diurétique) est retrouvée chez 2/3 des enfants énurétiques. Aussi différentes études ont montré que la capacité vésicale nocturne des enfants énurétiques était plus faible que ceux d’enfants « sains » et qu’une hyperactivité vésicale (ou impériosités) survenait dans les deux premiers tiers de la nuit, au cours du sommeil profond, ce qui explique que l’enfant ne se réveille pas.

• Le facteur sommeil et éveil : il ne fait aucun doute que l’énurésie nocturne et le sommeil sont étroitement liés. Pour s’en convaincre, il suffit d’écouter les parents dire que leur enfant énurétique est très difficile à réveiller ou qu’il dort très profondément.

Des études ont montré que le sommeil des enfants énurétiques est normal, par contre leur mécanisme d’éveil est immature. C’est pour cette raison qu’un enfant énurétique avec une vessie pleine ne se réveille pas alors qu’un enfant « sain » se réveillera pour aller uriner. De ces trois derniers facteurs de prédisposition, nous comprenons aisément le mécanisme de l’énurésie, une vessie nocturne de capacité réduite associée à des contractions vésicales qui nécessiteraient de vidanger la vessie combinée à une immaturité du système d’éveil fait que l’enfant ne se réveille pas pour uriner. D’autres causes peuvent être à l’origine de l’énurésie :

• La constipation peut contribuer, par l’intermédiaire de contraction vésicales désinhibées, à l’énurésie.
• Les Facteurs psychologiques: l’angoisse scolaire, un divorce, toutes autres causes de stress psychologiques peuvent être des facteurs déclenchant de l’énurésie.
  



 

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